汉普郡的两家NHS信托基金承认，在一名本可避免的精神健康患者死亡后，他们存在失误。
2020年1月，26岁的杰克·法灵顿在根据《精神卫生法》第2条被拘留期间结束了自己的生命。
四年后，索伦特NHS信托和朴茨茅斯医院NHS信托对他的死亡承担了全部责任。
这两家信托机构的失误导致了杰克能够从医院逃跑，需要在评估、记录、信息共享、问责制和实施适当措施方面进行改进，以确保病人的安全。
作为回应，索伦特NHS信托表示，它正在“努力用电子表格取代纸质表格”，这种表格将直接输入现有的在线系统。
朴茨茅斯医院NHS信托表示，目前正在开发一个新系统，该系统将“在患者到达之前为急诊科团队提供有关患者需求和风险的更多信息”。
英国国民保健服务国家医疗主任斯蒂芬·波维斯教授爵士也对《第28条条例预防未来死亡报告》作出了回应。
他说:“长期病情、重要病史或特定通信需求的详细信息现在默认包含在总结护理记录的患者中，除非他们之前告诉NHS他们不希望这些信息被共享。”
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杰克·法灵顿患有躁郁症和精神分裂症，他于2020年1月从亚历山德拉女王医院潜逃后，从朴茨茅斯A3伦敦路上的桥上摔了下来。
杰克的父母约瑟夫和凯瑟琳在律师事务所的支持下对两家信托公司提起民事诉讼，要求信托公司在法律上对杰克的死负责。
民事诉讼于今年1月结案。
来自Tees Law的Chantae Clark说:“这个案例强调了改善精神卫生保健的迫切需要，并强调了在NHS和精神卫生服务中进行强有力的监督和问责的重要性。”
此前的一项调查得出的结论是，在他死亡的时候，杰克没有能力形成结束自己生命的意图。
当他神志清醒时，他表现出对健康的渴望，并积极寻求医疗援助。
导致杰克死亡的事件始于2019年12月30日凌晨，当时他打电话给999寻求帮助，因为他有精神病发作。
他自愿住进朴茨茅斯的亚历山德拉皇后医院。
一项“精神障碍初级调查”给杰克的风险评分为8分，最高的风险级别需要“5级(黑人)监督”。
尽管如此，在等待后续评估的时候，杰克还是从一个紧急出口逃走了。
后来警察找到了他，并将他送回根据1983年《精神卫生法》第5(2)条拘留的单位。
第二天，他用同样的路线第二次成功潜逃。
警察被叫来了，他们把杰克送回了卡塔尔皇家机场。
此时，杰克根据《精神卫生法》第2条被拘留，并被转移到索伦特NHS信托旗下的精神卫生机构霍桑病房。
在杰克到达后，对他的精神状态进行了风险评估，确定杰克有自杀念头，并考虑了具体的方法。
因此，他被认为有很高的自残风险。
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信托基金可以查看文件显示杰克在过去48小时内已经潜逃了两次。
但是霍索恩区并没有考虑到他潜逃的风险。
2020年1月2日，杰克癫痫发作，在S1银行卫生保健支持人员的陪同下被带回QAH。
他被安置在急诊科的“维修站”区域，距离正门只有10米。
大约90分钟后，杰克第三次潜逃。
他接着从桥上跳下去结束了自己的生命。
在他的预防未来死亡报告中，验尸官警告说，“如果不采取行动，未来的死亡可能会发生”。
他提到移交和记录保存是关注的关键领域。
该报告被发送给索伦特NHS信托、朴茨茅斯医院NHS信托和英国NHS。
蒂斯法律事务所的钱塔·克拉克补充说:“虽然调查过程和采取法律行动无法消除杰克悲惨死亡所带来的痛苦，但我希望此案的结论加上验尸官的预防未来死亡报告，能成为变革的催化剂。”
“我们很高兴正义得到了伸张，信托机构已经对杰克的护理缺陷负责。”
如果你需要帮助，请拨打116 123与撒玛利亚人联系。
