一名验尸官发现，一对退休夫妇被一名患有严重精神疾病的男子杀害，这是“完全可以预防的”。
2017年5月26日，83岁的养老金领取者玛乔丽和迈克尔·考德里在阿马郡波塔唐的家中被刺死。
偏执型精神分裂症患者托马斯·斯科特·麦肯蒂现年40多岁，以减轻责任为由承认过失杀人罪，并于次年6月被判处无期徒刑。
周三，验尸官玛丽亚·杜根在班布里奇法院发表了调查结果，她说，如果警察和医护人员在致命事件发生前的几次互动中以不同的方式对待麦肯蒂，那么这些死亡本来是可以避免的。
她指出了一系列“疏漏和错失的机会”，如果采取行动，就意味着麦肯蒂在杀害考德里家的那天不会出现在他们家。
验尸官特别关注的是，警方在杀人前几天遇到McEntee时，没有使用精神健康立法赋予他们的权力，将他带到安全的地方。
杜根女士还表示，她对北爱尔兰警察局(PSNI)、贝尔法斯特和南部卫生和社会护理信托基金从这起事件中吸取的所有教训感到不满意。
验尸官发现，在杀人案发生之前，麦肯蒂曾出现过四次精神疾病症状，并与警察或医护人员有过互动。
第一次是在贝尔法斯特市中心，然后是5月22日在该市的马特医院;第二次是5月24日在纽里的黛西山医院;第三次是第二天在沃伦波因特;第四次是5月26日在黛西山医院和克雷加文地区医院。
麦肯蒂来自科唐郡的基尔基尔，他最终从克雷加文地区医院潜逃，并在考德里夫妇外出购物时闯入了他们在附近上雷蒙公园的家。
当他们回到他们的房子，他还在财产，他杀了他们。
考德利先生是一名退休的兽医和研究药理学家。
在他的职业生涯中，他曾为肯尼亚和乌干达的殖民政府工作。
考德利曾是乌干达殖民政府的一名公务员，后来担任公司董事和家庭主妇。
验尸官在总结她冗长的调查结果时说:“我发现，2017年5月26日迈克尔和玛乔丽·考德里在自己家中的死亡是完全可以避免的。”
她补充说:“在我面前的所有证据中，北爱尔兰警察局的警官和贝尔法斯特信托基金和南方信托基金的工作人员在接触、照顾和治疗麦克蒂先生方面缺乏沟通，缺乏知情和有效的决策，导致了一系列的遗漏和错失机会。”
“这些疏忽和错失的机会，虽然单独分析可能不会被认为是严重的，但它们的结合造成了毁灭性的后果。”
“我发现，如果没有错过这些机会，事情的发展过程就会不同，结果也会改变。”
杜德恒表示，从情感上和证据上看，这是她主持过的最“复杂、最困难”的调查。在整个过程中，她赞扬了这对夫妇家庭的尊严和坚韧。
验尸官对没有充分吸取教训表示担忧，并表示她将把她的调查结果和建议提交北爱尔兰警局和斯托蒙特卫生部考虑。
她说:“我赞扬北爱尔兰警察局和卫生和社会保健信托基金迄今为止所做的大量工作。”
“吸取教训的试金石是，如果现在面临同样的情况，北爱尔兰警局的官员和信任人员会怎么做?”
“今天坐在这里，根据我面前的书面和口头证据，正如一些调查证人所承认的那样，我不能满意地认为，已经查明的一些错误不会再次发生。
“需要做的还有很多。我希望迈克尔和玛乔丽·考德里的不幸去世继续成为一种催化剂，促使人们在认识和治疗精神健康危机患者方面做出集体和持续的改变，从而确保没有一个家庭继续承受考德里一家所承受的痛苦。”
考德利夫妇的女婿表示，听到有关他们死亡的证据是“残酷和令人震惊的”。
在他们家中发现尸体的查尔斯·利特尔(如图)在法庭外说:“尽管我们听到了证据，但再次经历这一切仍然是残酷和令人震惊的。”
“真正令人震惊的是，医疗服务部门和警方似乎都极度混乱，他们无法意识到这名男子的病情。
“情况真的非常糟糕。”
利特尔表示，这些死亡事件本不应该发生。
他说:“我仍然相信，只有坏人才会被追究责任，没有正义可言。”
“正如你所听到的，有很多地方和事情出了问题。
“我要求犯罪受害者专员推动对公司过失杀人，重大过失杀人，公职人员不当行为进行审查，并推进所有相关立法，看看是否可以对立法进行审查，以适应这种情况，并追究个人和组织的责任。”
“验尸官发现这是完全可以预防的，它不应该发生，它不应该发生。”
北爱尔兰警局负责当地警务的助理警察局长鲍比·辛格尔顿在回应这一裁决时说:“北爱尔兰警察局承认验尸官今天(12月13日星期三)的严厉评论。我清楚地知道，今天对考德利一家和所有受此事件影响的人来说，将是又一个非常令人沮丧和艰难的日子。
“在我们自己的内部审查和健康信托基金进行的严重不良事件审查之后，警方已经采取措施，解决我们在处理迈克尔和马乔里谋杀案相关事件时发现的缺陷。”
“当我们收到完整的书面判决书时，我们将立即考虑调查结果，并将与我们的合作伙伴合作，确保任何进一步的建议行动得到解决。”
在对BBC的声明中，南方健康信托基金表示接受并将审查验尸官的调查结果，而贝尔法斯特信托基金表示将致力于从中吸取教训。
