一项调查被告知，一名新生儿的死亡在一定程度上是由于医院的疏忽造成的，因为医院的监控机器上的四个警报被静音了。据《MEN》报道，警报关闭后，露埃拉·谢里丹昏倒在一个高度依赖的病房里。
去年4月22日，皇家博尔顿医院因两个月大的女婴死亡而受到验尸官约翰·波拉德的猛烈抨击。露埃拉出生时患有心脏病，需要在利物浦的阿尔德·希儿童医院做手术。
随后，她在社区护士的照顾下出院回家，尽管她有健康问题，但预计她将过着“相对正常的生活”。
在她的父亲格兰维尔感染冠状病毒后，卢埃拉被带到皇家博尔顿，母亲凯西守在她的床边。
凯西在调查中说，4月23日晚上，一名护士告诉她，她一定是“受够了”监控小路易拉的机器发出的哔哔声。
验尸官得出的结论是，就在这个时候，“监视器上的警报被静音了”。早上7点，她给格兰维尔打了个视频电话，说她觉得女儿“看起来不对劲”，然后才给赶来抢救孩子的医生打了个“急救电话”。
波拉德说，“重要的是”没有人问路易拉是否与感染新冠病毒的人有过接触，Sameer Misra医生在调查中说，尽管病情迅速恶化，但没有人提出婴儿是否应该接受治疗。
调查听取了另一名医生的意见，他说尽管他相信Louella的护理是可以接受的，但紧急警报被关闭是不可接受的。
验尸官发现，护士柯尔斯滕·诺里斯(Kirsten Norris)曾对同事说，夜班期间她们应该休息两个小时，但在完全关闭闹钟之前，她“反复将闹钟静音”。警报提醒工作人员注意氧饱和度。
然后她把电话递给另一名护士雷切尔·伯特威斯尔。
法庭获悉，在事故发生前，飞利浦制造的监视器一直在按其规格工作。这四个警报是为了提醒医务人员注意氧饱和度、呼吸频率、心率或血压。
验尸官的调查结果显示，所有的警报都被关闭了，诺里斯修女没有检查监视器的“参数”，以确保它们被设置为儿童而不是成人的水平。他还发现，护士伯特威斯尔在新冠病毒检测呈阳性后，把孩子房间的门开着。
随后，另一名护士汉娜·马龙(Hannah Malone)被告知，当她在早上接管露埃拉的护理时，她意识到警报器在晚上是沉默的。凯西在女儿昏倒时给马龙打了电话。
验尸官波拉德说，马龙对儿科早期预警系统“严重缺乏了解”。马龙承认她应该更快地升级这个案子。
波拉德还抨击了皇家博尔顿医院前护士长安德鲁·巴特勒在调查中提供的证据。这件事被贴上了“难以置信、令人困惑和不恰当”的标签，巴特勒也没有通知信托公司的老板路易拉的死讯。
他继续抨击医院的死亡报告，称他们“根本没有真正帮助我”。波拉德确实承认，他们曾努力“纠正问题”。
结论是，路易拉在阿尔德海医院和社区护士那里得到的护理“令人满意”，远远低于皇家博尔顿医院“对这类大型医院的预期”。
波拉德先生说:“我们可以合理地得出结论，如果监视器上的警报没有被静音，他们就会提醒工作人员注意她的坍塌，他们就会在她身上工作一段时间，她的生命就会延长，尽管可能是很短的一段时间。”
卢埃拉被裁定为自然死亡，但在警报关闭“严重失败”后，疏忽是一个因素。调查被告知主要死因是冠状病毒。
对死亡的调查于今年早些时候开始，但在对Louella接受的护理和随后的医院对悲剧的调查提出担忧后，警方暂停了对死亡的调查，以便展开刑事调查。
验尸官要求博尔顿刑事调查局的探长戴夫·辛克莱考虑医院里潜在的犯罪活动。
案情透露，他曾考虑多项可能触犯的罪行，即串谋妨碍司法公正、妨碍司法公正、作伪证及重大过失杀人罪。
这位警官说，他没有发现任何“蓄意、故意或故意”行为的证据来证明对这些罪行提出指控是合理的。他证实，他也考虑过关掉护士克尔斯滕·诺里斯(Kirsten Norris)的血氧饱和度监测器，即SP02监测器，她在之前的听证会上作证。
他说，他得出的结论是，飞利浦显示器上的所有警报都很可能被关闭了。
这名警官接着说，尽管另一名工作人员马隆护士的证词“明显矛盾”，但“这并不意味着那个人做错了什么”。他说，没有证据表明她不诚实，随着时间的推移，事情可能被“混淆”了。
这位官员说，坍塌后没有对监测器进行有效的隔离，无法进行有效的调查。
辛克莱表示，在死亡两周后下载的监护仪“截图”似乎显示，氧饱和度监护仪(即SP02监护仪)关闭了，由于时间流逝，这对他的调查“没有重要价值”。他说，他没有发现任何证据表明这张截图是“人为制作的”。
早些时候，调查人员得知，在死亡后仅两周，监测器就被“隔离”进行检查，到那时，它已经被用在另一个病人身上。
对死亡的调查于今年早些时候开始，但在对Louella接受的护理和随后的医院对悲剧的调查提出担忧后，警方暂停了对死亡的调查，以便展开刑事调查。
验尸官要求博尔顿刑事调查局的探长戴夫·辛克莱考虑医院里潜在的犯罪活动。
案情透露，他曾考虑多项可能触犯的罪行，即串谋妨碍司法公正、妨碍司法公正、作伪证及重大过失杀人罪。
这位警官说，他没有发现任何“蓄意、故意或故意”行为的证据来证明对这些罪行提出指控是合理的。他证实，他也考虑过关掉护士克尔斯滕·诺里斯(Kirsten Norris)的血氧饱和度监测器，即SP02监测器，她在之前的听证会上作证。
他说，他得出的结论是，飞利浦显示器上的所有警报都很可能被关闭了。
这名警官接着说，尽管另一名工作人员马隆护士的证词“明显矛盾”，但“这并不意味着那个人做错了什么”。他说，没有证据表明她不诚实，随着时间的推移，事情可能被“混淆”了。
这位官员说，坍塌后没有对监测器进行有效的隔离，无法进行有效的调查。
听证会结束后，露埃拉的妈妈凯西说:“露埃拉应该有活下去的机会，但作为一个家庭，我们觉得医院工作人员采取的行动剥夺了她的机会。”在她去世后的20个月里，我们没有一天不重温那个夜晚，希望我们的女儿能和我们在一起。卢埃拉是我们的宝贝女儿，她的兄弟姐妹们非常想念她，他们的余生也将受到她的损失的影响。
“唯一让我们感到安慰的是，调查和我们的法律案件可能会阻止同样的事情发生在其他脆弱的婴儿身上。”这是我们唯一的希望。”
雷切尔·海耶斯是家庭律师事务所JMW的一名专业医疗过失律师，他说:“调查过程对凯西和格兰维尔来说是痛苦的，而医院的处理方式只会让情况变得更糟，这导致听证会推迟了一年多。”
“我们对验尸官的裁决表示欢迎，并希望他的评论能对工作人员起到警示作用。任何病人都不应该关闭监控设备，尤其是一个脆弱的婴儿。调查的结论为凯西和格兰维尔带来了一些结束，尽管他们永远不会完全从这场悲剧中恢复过来，但对他们来说是一个重要的里程碑。”
记者已联系该医院请其置评。
