一个调查陪审团发现，十多年前，一名教堂管理员在被警方拘留后死亡，警方的失职可能导致或促成了他的死亡。
32岁的托马斯·奥查德(Thomas Orchard)被按在地上，戴上手铐，并被紧急反应带(ERB)绑在脸上，随后心脏骤停。
2012年10月，乌查德先生(如图)被逮捕，并被带到德文郡和康沃尔郡埃克塞特郡的Heavitree路拘留室，七天后在医院去世。
在埃克塞特郡大厅进行的长达七周的调查得知，患有偏执型精神分裂症的Orchard先生当时正经历着精神健康危机。
他于10月3日上午11点在埃克塞特市中心因辱骂公众而被捕。
七名警察处理了Orchard先生，他被戴上手铐并被绑在腿上，然后被带到拘留所。
陪审团描述了在到达拘留室后，在“感知到试图咬人”之后，在“没有事先警告或解释”的情况下，如何将ERB腰带放在他的头上。
他们说:“大约上午11点24分，托马斯被抬进牢房，脸朝下躺在床垫上。在牢房里，托马斯在被束缚的情况下被搜查，包括在他的脸上拿着ERB。
“在搜索过程中，托马斯被滚动到两边，中间是俯卧的姿势。”
随后，ERB和束缚被拆除，Orchard先生被单独留在锁着的牢房里，在那里他似乎一动不动地躺了12分钟，直到看守人员重新进入并开始心肺复苏术。
Orchard先生被送往皇家德文郡和埃克塞特医院，于10月10日下午6点33分去世。
德文郡和康沃尔郡警方在调查中承认了一系列事实，包括ERB没有被充分考虑或评估用作吐痰或咬伤防护装置。
警方承认，采购过程没有充分考虑和评估关于在面部周围使用ERB的现有医学证据，包括可能损害个人呼吸能力的任何风险。
该机构表示，在2002年至2012年10月期间，没有发现ERB作为防吐或防咬器使用时影响呼吸的风险，这也没有包括在任何形式的风险评估中。
警方承认，有关在面部周围使用ERB的培训“不足”，因为在是否应该在面部使用，在什么情况下使用以及是否可以在俯卧姿势使用方面，培训并不一致。
调查陪审团被问到:“是否有可能(不仅仅是推测)这些被承认的失败中的任何一个或多个导致或促成了托马斯的死亡?”
陪审团主席回答说:“是的。”
他证实，陪审团认为在埃克塞特市中心限制Orchard先生是“必要和合理的”，并指出逮捕警察没有PPE(个人防护装备)。
他们还认为，当Orchard先生躺在市中心的地上时，警察对他使用武力并将他抬进警车是“必要和合理的”。
陪审团补充说:“然而，我们也认识到托马斯的压力和俯卧姿势，这可能是导致托马斯死亡的原因之一。”
法庭表示，乌查德先生被放在警车里，并在无人看管的情况下待了9分钟，这种方式是“不合理的”。
当被问及这是否可能导致或促成奥查德先生的死亡时，陪审团回答说:“是的。”
“虽然托马斯在车里的位置尚不清楚，但他仍处于完全克制状态。这是长期限制的一部分，所以可能导致了托马斯的死亡。”
陪审团裁定，最初决定在乌查德先生的拘留区脸上涂抹ERB是“必要和合理的”。
它补充说:“这可能导致或促成了托马斯的死亡。”
当被问及使用ERB作为Orchard先生从拘留室区被带到M6牢房是否“必要和合理”时，陪审团回答“否”。
陪审团表示，这可能导致或促成了奥查德先生的死亡。
“这个过程很可能增加了托马斯的压力水平，(他)的呼吸能力可能会受到不利影响，可能导致托马斯的死亡，”陪审团主席告诉法庭。
当被问及在牢房内使用ERB是否“必要和合理”时，陪审团回答说:“不。”
对于这是否可能导致或促成了Orchard先生的死亡，它回答“是”，并补充说，这可能会对警察监测他呼吸能力的能力产生不利影响。
然而，陪审团认为，除ERB外，在牢房内使用武力是必要和合理的。
它还表示，乌查德被关进牢房后，警察对他进行的检查是“合理的”。
调查结束后，埃克塞特和大德文郡的高级验尸官菲利普·斯宾尼(Philip Spinney)与奥查德先生的家人进行了交谈，他们在法庭上参加了为期七周的听证会。
验尸官说:“以这种方式失去托马斯一定非常难以忍受。”
“请接受我的深切哀悼。”
德文郡和康沃尔郡警察局代理局长吉姆·科尔威尔说:“调查记录反映了德文郡和康沃尔郡警方的失误，这些失误也在这次调查中被警方正式承认。”
“对于这些失误，我表示毫无保留地道歉。”
他后来补充说:“我们接受并尊重陪审团在这次调查中得出的结论。”
2017年的一次审判后，中士简·金肖特(Jan Kingshott)、民事拘留官西蒙·坦斯利(Simon Tansley)和迈克尔·马斯登(Michael Marsden)被判犯有重大过失杀人罪。
随后，德文郡和康沃尔郡警察局局长办公室承认违反了《工作健康与安全法》。
在健康与安全案件中，一名法官裁定，他们无法确定ERB是导致乌查德死亡的一个因素。
