当露西·莱比在2023年8月被判谋杀7名新生儿和企图谋杀另外6名新生儿的罪名成立时，法官称她领导了一场“残忍、算计和愤世嫉俗的谋杀儿童运动”。
负责此案的侦探说，Letby在众目睽睽之下行事，以最难以想象的方式滥用了人们对她的信任。
没有人能理解，是什么让一个职业生涯清白无瑕的护士，开始了一场如此难以想象的恐怖运动，攻击和杀害社会上最脆弱的成员。
跳到:一个该死的转变模式早产的问题太多的空气一个奇怪的下降
一个挣扎的婴儿单位
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上周，Letby被判犯有另一项谋杀未遂罪——最初的陪审团未能就这一指控达成裁决——这证实了她作为英国最多产的婴儿连环杀手的地位。
但是，尽管被判有罪，而且她的上诉申请在5月份被法官全面驳回，一些用于给Letby定罪的科学证据已经开始出现令人不安的问题。
审判结束后，许多博客和纸上谈兵的侦探认为她可能是无辜的，而这些干预在很大程度上被视为阴谋论。
悲痛的受害者家属也表达了他们的痛苦，因为任何人都会质疑判决或对莱比表示同情。
然而，来自爱丁堡大学、哈佛大学和布里斯托尔大学的专家以及皇家统计学会(RSS)的成员现在对在法庭上提供关键证据的方式提出了质疑。
在最初的案例中引用其论文的一位科学家表示，他的工作被误解了。
其他人甚至认为，莱比不是一个精于算计的杀手，而是NHS失败的受害者。
在这里，《每日电讯报》审视了用来给莱比定罪的论据中的科学问题。
提交给陪审团的最具说服力的证据之一是一张图表，显示当婴儿倒下或死亡时，莱比总是在值班。
该表格涵盖了2015年6月至2016年6月的13个月期间，显示其他38名护士中的每一位在可疑事件发生时都在场。
相比之下，一条看似确凿的黑色圆点线将莱比置于所有事件的现场。检察官尼克·约翰逊(Nick Johnson KC)在开幕词中表示，“通过简单的排除程序”，只有一个人可能负有责任。
牛津大学和加州大学伯克利分校的前数学讲师亚历山大·科沃德博士审查了这个案例，他说:“乍一看，这就像是‘哦，我的上帝，在所有婴儿死亡的时候，露西·莱比就在那里’。”
“如果这就是所有的数据，那将是非常令人信服的。你会说有些可疑的事情发生了。”
然而，专家表示，这种方法存在重大问题。首先，莱比出现在所有这些场合并不奇怪，因为这些都是她正在接受调查的案件。
该图表不包括在她不在场或没有证据表明她应对此负责时在新生儿病房发生的死亡和崩溃。
该单位的信息自由(FOI)数据显示了不同的结果，但在同一时期可能有多达17名婴儿死亡，而Letby只被指控犯有7起。
即使没有她被审判的死因，2015年和2016年期间，新生儿病房的死亡率也远高于应有的水平。
统计学家彼得·埃尔斯顿(Peter Elston)经营着统计和投资博客“黑猩猩投资者”(Chimp Investor)，他估计，通过正常变异造成这么多额外死亡的概率约为290分之一。
埃尔斯顿说，这表明，除了Letby之外，新生儿病房里还有其他因素在增加婴儿的死亡风险。
伯明翰城市大学(Birmingham City University)犯罪学名誉教授、连环杀手研究专家大卫·威尔逊(David Wilson)表示，轮班模式一直是一种不可靠的证据。
他说:“这种统计分析的弱点非常明显。”
“辩方从来没有质疑过这样一个事实，即在莱比不在值班的那段时间里还有其他事件，事实上，在那段时间里，病房里还有(至少)9名新生儿死亡。
“所以控方出示了表格，看起来公分母是露西·莱比，但他们没有提供那段时间内所有的崩溃或死亡，因为这并不一定符合他们试图提出的论点。”
他补充说:“统计和法律都说英语，但他们说的是一种非常不同的方言。”
对这种转变模式持谨慎态度还有其他原因。科沃德博士已经证明，在一家有170个班次的医院里，有可能采用相同数量的护士和事故率，并让任何一名护士与Letby一样参与相同数量的事件，只是通过随机。
“你可以为任何医院的任何护士制作这样的图表，”他说，
“你所要做的就是只关注护士值班时出现问题的时候，而忽略护士值班时一切正常的时候。
“你不需要统计学或数学博士学位就能知道这是可怕的。这说明了你可以用精心挑选的数据做什么。”
2004年，荷兰儿科护士Lucia de Berk因7起谋杀和3起谋杀未遂而被误判。这个案件导致了荷兰法律制度的改革。
在该案的部分推动下，在2022年，RSS“统计与法律”部分发表了一篇题为“医疗保健连环杀手还是巧合?”来帮助法律团队正确呈现数据。
它建议调查人员和检察官咨询专业的独立统计学家，他们可以就如何解释数据向陪审团提供指导。这在莱比案中没有发生。
它还建议，应该明确可能扭曲数字的混淆因素。这又一次没有发生。
莱特比被描述为一名年轻的热心护士，经常加班。2015年春天，她获得了专科重症监护资格，这意味着她可以照顾病房里病情最严重的婴儿，这增加了她出现死亡或晕倒的可能性。
布里斯托尔大学数学学院的彼得·格林教授是RSS报告的作者之一，他说他对班次表的编制方式感到担忧。
以个人身份发言时，他表示:“电子表格值班表几乎是教科书式的例子，我会给我的学生讲授如何不收集和呈现数据。”
2022年，RSS报告警告说，轮班模式等证据不能单独存在，必须得到其他证据的支持，比如动机或明确的谋杀方法。
在哈罗德·希普曼(Harold Shipman)一案中，警方发现，一些受害者的遗嘱被修改，将财产留给了这位全科医生。希普曼给病人服用了致命剂量的药物。
爱丁堡大学计算法学理论教授伯克哈德·谢弗说:“在莱比一案中，控方也提供了直接证据，至少对一些死亡来说是这样——这是他们认为她是如何犯下谋杀罪的理论。”
“如果证据真的很有力，这就没问题了。但在这个案例中，我看到的直接证据要弱得多
“我现在担心的是，陪审团得出的推论走向了错误的方向，而薄弱的统计证据‘支持’或补偿了对其他证据的任何担忧。”
在整个审判过程中，控方坚持认为，在切斯特伯爵夫人医院死亡或受到伤害的婴儿健康状况相对较好。
婴儿被描述为“状况良好”、“稳定”、“所有观察结果正常”、“表现良好”，甚至“优秀”。
然而，很明显，许多婴儿出生得非常早，体重极低，从出生起就受到许多并发症的困扰。
大多数人被送进了重症监护室，大多数人需要帮助呼吸，许多人都发生了与莱比无关的医疗事故。
以婴儿C为例，一个只活了四天的小男孩。
他在30周的时候出生，体重不到2磅，因为胎盘的血液流动出现了问题，他的体重只有正常体重的一半。一位护士形容他是“我见过的最小的婴儿”。
这个小男孩还患有肺炎和呼吸困难，在他去世前一天拍的x光片显示，他的胃里有空气，这表明他的肠道可能有堵塞。
在他倒地死亡后，在奥尔德海医院进行的尸检得出结论，他的死亡是自然的，子宫内缺乏血液流动加剧了死亡。一名验尸官证实了这一发现。
尽管如此，控方声称他的死亡是由Letby向他的胃里注入空气造成的。
迈克尔·霍尔是南安普顿大学医院NHS基金会信托基金的新生儿专家顾问，他被指定为辩护专家，但从未被传唤。他说，他认为检方“夸大”了婴儿的健康状况，这让他感到不安。
“在我看来，控方的医学专家证人在很大程度上夸大了这些婴儿的健康程度，”他说。“我本以为这会对陪审团产生重大影响。
“婴儿a就是一个例子。他的生命体征在法庭上多次出现，很明显他正在接受呼吸支持。
“但他的呼吸频率明显异常了近24小时，或者至少是间歇性的，在他晕倒前的最后12小时肯定是如此。”
专家表示，婴儿A可以被认为是“稳定的”，因为他不需要氧气通气，而且“非常好”，医务人员决定开始给他喂食。
但其他死去的婴儿也很脆弱，一开始，没有人认为他们的死亡有什么可疑之处，只是早产、疾病甚至是护理不佳的自然结果。
婴儿B是婴儿A的双胞胎，出生时只有31周，脸色发青，软软的，需要复苏，母亲患有一种会增加血凝块的自身免疫性疾病，两个婴儿最初都需要帮助呼吸。
同样，婴儿D也是剖腹产出生的，出生后不到12分钟，她就失去了颜色，在父亲的怀里软软的，后来出现呼吸窘迫和感染的迹象。
由于她的母亲羊水提前破裂，她很早就出生了，这使她面临呼吸、喂养和感染等健康问题的风险。她的母亲本应服用抗生素，但却没有，这一错误受到了医院的批评。
死亡后，验尸官判定婴儿D死于肺炎和急性肺损伤。
婴儿E出生时只有29周，需要帮助呼吸。他还被怀疑患有坏死性小肠结肠炎(NEC)，这是一种危及生命的疾病，死亡率高达50%。
在他死后，顾问裁定婴儿E是一个“高危婴儿”，并证实死亡原因是NEC和早产。
婴儿F，婴儿E的双胞胎，出生时也需要复苏。两人都患有一种罕见的情况，即双胞胎在子宫内共用一个胎盘(单绒毛膜妊娠)，这种情况会导致血流不均匀和血容量不均匀，从而威胁到双胞胎中的一个或两个的生长和生存。
婴儿G出生时体重只有535克(1磅20盎司)。根据帝国理工学院的新生儿死亡率计算器，这种体重的婴儿的存活率只有44%。
婴儿1也在27周出生，而婴儿J出生时患有NEC和肠穿孔。婴儿K在出生25周后也只有692克重，而婴儿N患有血友病。
帝国理工学院的数据显示，每5个体重低于1000克的婴儿中就有1个会死亡。
还有其他因素使他们更脆弱。
其中6个婴儿是双胞胎或三胞胎。双胞胎的新生儿死亡率是单胎的3.5倍，三胞胎的新生儿死亡率是单胎的5倍。影响一个双胞胎或三胞胎的条件可能也会影响另一个。
2005年，伦敦国王学院(King 's College)对新生儿病房的死亡情况进行了一项研究，发现出生体重低于1500克、妊娠期低于32周的早产儿死亡人数约占所有早产儿死亡人数的一半。莱比案例中的绝大多数婴儿都有这些风险因素中的一种或两种。
其中几名婴儿在病房期间也发生了医疗事故，包括四起脐静脉导管放置错误或脱落的事故，这一错误有时会导致致命的血栓。
在婴儿A的案件中，工作人员有4个小时没有给婴儿H输液，而婴儿H从出生起就有呼吸困难，控方承认她在该单位受到“不理想”的治疗。
除了插管延误外，她的胸部还留下了蝴蝶针，这些针可能刺穿了肺部组织，导致胸部空气聚集。莱比在一项谋杀未遂指控中被判无罪，陪审团未能就第二项指控达成裁决。
该单位非常繁忙，经常达不到英国围产期医学协会的标准，该协会规定重症监护的婴儿应该得到一对一的护理。
皇家儿科和儿童健康学院(RCPCH)对死亡进行的一项原始调查发现，除了工作人员短缺外，“在与死亡率增加相对应的期间，活动量高于平均水平，入院出生体重低于平均水平”。
2015年，产科病房也出现了大量死产。
皇家学院的审查发现，任何被标记的病例之间“没有明确的因果关系”，尽管它确实建议发布新的UVC指南。
同样，所有经病理学家和验尸官检查的死亡都被认为是自然原因或不明原因。
控方着重指出，2016年6月Letby离开该病房后，死亡人数的增加就停止了，但正如陪审团也听到的那样，同月，由于对护理标准的担忧，新生儿病房被降级。不再允许照顾高危婴儿。名册上还增加了两名新的顾问，以减轻压力。
辩方确实提出了婴儿非常早产的理由，陪审团仔细考虑了专家的证据，最终决定Letby杀死或企图谋杀这些婴儿的可能性更大，而不是他们的死亡是自然原因。
在评论判决时，犯罪学家威尔逊教授说:“我不认为(莱比)在几个关键的起诉笔记上得到了充分的辩护;然而，陪审团做出了合理的裁决。
“如果有人问我:正义得到了吗?”我只能得出“可能”的结论，我不会再进一步了。
“当我在等待判决结果的时候，如果判决结果是22人无罪释放，我都不会从椅子上掉下来。”
起诉案件的关键证据之一是，莱比向她照顾的婴儿的静脉或胃中注入空气，导致无法恢复的崩溃。据说这名护士用这种方法谋杀或企图谋杀10名婴儿。
这一建议最初是由切斯特医院的新生儿顾问Ravi Jayaram博士提出的，并得到了控方辩护专家Dewi Evans博士和医学专家组儿科顾问Sandie Bohin博士的支持。
该理论基于加拿大著名新生儿学家Lee博士1989年发表的一篇期刊论文，该论文详细描述了53例新生儿空气栓塞。
几名死亡或倒下的婴儿在斑驳或斑驳的蓝色皮肤上有“一闪而过的粉红色斑块”，检方专家称这是空气栓塞的明显迹象。
在莱比被定罪后，李博士在上诉申请期间提供了证据，警告说皮肤变色并不是空气栓塞所特有的，并说这些婴儿似乎都没有患上这种疾病。
李博士说，空气栓塞会表现为粉红色的血管在蓝色皮肤的背景下突出，与皮肤的一般变色或斑驳明显不同。
他在法庭上说:“空气栓塞的诊断只有一种——特定背景下的粉红色血管。”
“当气泡进入血管时，它们为血液充氧，血管在蓝色背景下呈现粉红色。其他类型的变色不能用于诊断空气栓塞。
“如果你在蓝色背景上没有看到粉红色的血管，你可以看到，虽然有问题，但你不能说这是空气栓塞。”
在评论婴儿A的案例时，李博士说，在Letby的试验中，Bohin博士描述的症状并不表明是空气栓塞，并说医生得出这样的结论是错误的，因为他们排除了其他原因。
他说:“空气栓塞不应该通过排除来诊断。她(博欣博士)所描述的皮疹并不能诊断为空气栓塞。空气栓塞是非常特殊的。”
谈到婴儿D，李博士说，专家们认为皮肤斑驳是空气栓塞的征兆是错误的，他警告说，这种变色是普遍的，可能是由循环衰竭引起的。
李博士的论文还描述了当氧气通过通气强行输送时发生的栓塞。
这与控方声称发生的情况不同——空气通过管子注入婴儿体内。
辩方儿科专家霍尔博士说:“被指控的是空气被注入静脉。现在空气中含有78%的氮，它不容易被膜吸收。
“最近，我终于找到了一个描述，当一个新生儿无意中向外周静脉注射空气时会发生什么，它没有报告短暂的皮肤变化，它报告的是婴儿的背部蓝了几个小时。”
他补充说:“大律师和医学证人都说‘我们现在已经确定这些皮肤变色显然是由于空气栓塞造成的’，但几乎没有证据证明这一点。”
“病情严重的婴儿可能会出现各种皮肤变色。”
几项研究也表明，复苏过程本身可能引发致命的空气栓塞，即使以前没有出现过。
2015年，现在巴基斯坦工作的前NHS儿科外科医生阿比德·卡齐(Abid Qazi)博士发表了一份关于一名婴儿死于空气栓塞的病例报告。
这名婴儿一直通过鼻胃管进食并接受静脉输液，但突然昏倒，皮肤变成了蓝紫色，与Letby试验中的一些婴儿相似。
卡齐医生说，没有明显的原因导致婴儿坍塌，但后来确定婴儿死于空气栓塞。研究小组得出结论，致命的栓塞发生在复苏过程中。
当被《每日电讯报》要求回顾婴儿A的案件时，卡齐博士说他对控方专家得出的结论持怀疑态度。
“我对诊断结果非常怀疑，”他说。
“据报道，在一些疾病的自然过程中，有空气栓塞的病例，我个人对(根据x光证据)诊断空气栓塞持怀疑态度。”
“我一直在密切关注露西·莱特比的案件，我相信她是糟糕的NHS系统的受害者。”
一位新生儿学家告诉《每日电讯报》，要引起空气栓塞需要大量的空气，而这不是简单地用注射器就能做到的。
这位不愿透露姓名的顾问说，他只遇到过一例在复苏过程中被注意到的病例。
他说:“在我的职业生涯中，这是我记得的唯一一个病例，我们可以肯定地说这是空气栓塞，因为当我们对婴儿进行复苏时，我们从连接心脏的脐带血管中取出空气，这意味着空气在循环中。
“但除此之外，这一点也不容易证明。这是一个很难做出的诊断，我认为这是一种排斥的诊断。
“当然，细注射器里的少量空气不会有什么不同。”
卡齐医生说，脐带静脉导管的错位也有可能引起问题，这种情况在一些病例中发生过。
他说:“即使一个位置正确的UVC导管也会导致严重的危及生命的并发症，尽管这种情况很少发生。”
2021年，萨里郡助理验尸官安娜·克劳福德(Anna Crawford)呼吁英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)制定导管使用指南。此前，一名新生儿因医生未能意识到UVC放置错误而死亡。
除了空气被注入静脉外，控方还声称，在某些情况下，空气或牛奶被注入胃。他们指出，有几个婴儿腹部膨胀。
但专家表示，新生儿胃里可能有空气有几个原因。
霍尔博士补充说:“对新生儿，尤其是早产儿的护理，通常需要在压力下向肺部吹气，所以他们的胃里会不断地吹气。”
“他们将有一个鼻胃管进入胃来减压，但有时有效，有时效果不太好。”
“在这项试验中，气体被吹入这些婴儿体内，并可能导致腹胀，这一原理是很难争辩的。”
在婴儿C死亡之前，x光片显示“他的腹部有异常的气体积聚”。
霍尔医生说:“其中一个可能的原因是肠梗阻。”
早产儿通常采用持续气道正压通气(CPAP)治疗，本病例中的许多婴儿都使用了这种呼吸支持。
悉尼韦斯特米德医院新生儿重症监护室的医生于2020年发表的一篇论文表明，有时会出现一种名为CPAP腹部综合征的疾病，其症状与NEC相似。
在《国际临床儿科杂志》上发表的文章中，作者描述了一个新生儿突然出现腹部大幅膨胀和食物不耐受的病例，这导致了氧气水平极低和皮肤呈蓝紫色的“危机点”。
结论:“根据我们的经验，极端早产儿CPAP腹部综合征的临床表现可能很戏剧性，类似于急性NEC恐慌，需要紧急诊断评估。”
在病例报告中，胃里的大量气体阻止了胸部的上升，这意味着婴儿无法呼吸，需要立即插管。
在婴儿C的案件中也出现了类似的呼吸问题，但控方专家声称，这是因为Letby向他的胃里注入了空气，使他的肺部停止了功能。
然而，在他死前几天，婴儿C有一个“非常膨胀的充满气体的胃”，控方认为这“可能是CPAP的后果”。
在上诉申请中，辩方律师之一本?迈尔斯(Ben Myers KC)辩称，控方专家对空气栓塞的临床专业知识不足，并警告称，他们的诊断是在没有任何科学依据的情况下“当场”做出的。
“提供空气栓塞证据的专家都不具备这样的知识，”他辩称。
上诉法院承认，埃文斯医生和博欣医生都没有空气栓塞患者的重要直接经验。
但是法官拒绝了他们没有资格就这个问题提供证据的说法。
他们还裁定，如果辩方团队希望在审判期间传唤李博士作证，他们当时就应该这么做。
莱比被指控企图用胰岛素投毒液体营养袋来谋杀两名婴儿。
没有直接证据表明袋子被动过手脚，因为从来没有对里面的东西进行过检测，控方的依据是婴儿的血液样本。
胰岛素调节血糖，过多会导致血糖水平危险地下降，这种情况被称为低血糖症，可能会危及生命。
在第一个案例中，2015年8月5日凌晨，当Letby值班时，婴儿F出现了意外的血糖下降和心率飙升。
控方认为Letby故意将胰岛素注射到袋子里。
即使莱比不在病房，婴儿F的低血糖仍在继续，检方声称她还将胰岛素放在冰箱里的袋子里，然后由其他护士选择。
婴儿F的血液测试显示胰岛素水平很高，但另一种叫做c肽的激素水平很低。
c肽是和体内胰岛素一起产生的，所以如果没有c肽，就说明体内的胰岛素不是自己合成的，而是来自体外的。
2016年4月8日，第二个宝宝L的血糖水平也出现了惊人的下降。测试显示胰岛素水平高，但这次c肽在正常范围内。
然而，哈佛医学院儿童低血糖专家约瑟夫·沃尔夫斯多夫教授表示，研究结果“毫无意义”。
“当血清胰岛素(注射引起)非常高时，胰腺的β细胞停止分泌胰岛素(和c肽)。因此，人们期望血清c肽浓度极低或无法测量。
“在其中一个婴儿中，血清胰岛素非常高，但c肽在参考范围内，即不是非常低或无法测量。
“因此，人们必须高度怀疑高胰岛素水平是由外源性给药引起的。
如果样品是在血糖较低(低血糖)时获得的，那么c肽浓度在参考范围内是没有意义的。在灾难性的摔倒之前，这两个婴儿都患有血糖问题。出生几个小时后，婴儿F就出现了高血糖，医生给他开了胰岛素。L宝宝出生后数小时内血糖很低，需要糖输注治疗。
当婴儿L的测试结果返回时，胰岛素水平达到了设备能够测量的最高水平，大约是早产儿的10到70倍。
两个婴儿都活了下来，最初没有怀疑是谋杀，所以测试没有在正规的法医实验室进行，而是在皇家利物浦大学医院的临床实验室进行的。
来自利物浦实验室的NHS指导说明警告说，这种测试不能用来推断胰岛素是否被人为给药。
指南中写道:“如果怀疑外源性胰岛素治疗是低血糖的原因，请通知实验室，以便将样本送交外部进行分析。”
法医专家从未检查过这些样本，辩方也无法重新检测血液，因为血液已经被处理掉了。
法国LAT Lumtox实验室的胰岛素专家Charline Bottinelli博士说:“医院通常采用免疫分析法进行胰岛素研究。这些技术可以检测到非常低的胰岛素浓度。
“然而，它不允许我们正式识别胰岛素的类型，并将人类胰岛素与合成类似物区分开来。”
她补充说:“血液中胰岛素水平高可能意味着外源性(外部)给药，也可能是胰岛素瘤等疾病。”
在婴儿L的案例中，控方表示，胰岛素读数“严重不正常”，但当测试结果返回时，婴儿已经康复。
波提内利博士说，婴儿L体内记录的胰岛素水平如此之高，“极有可能”出现“严重的低血糖和严重的后果”。
切斯特伯爵夫人新生儿病房在2015年首次注意到新生儿死亡人数的惊人增长。
2016年，这名护士被撤职，皇家儿科和儿童健康学院被请来调查这一激增的现象。审查小组很快发现了该部门的严重问题，发现了一种“高层掩护不足，不愿寻求顾问建议”的模式。
评论家们警告说，考虑到病房里早产儿的脆弱性，高级医生本应更多地参与进来，而病房里的护士数量往往低于建议水平。
2014年至2015年期间，护士短缺21%，机构工作人员经常被征召来填补缺口。
在2015年和2016年的每次董事会会议上，新生儿科在医院所有部门的人员配备水平上都获得了最高的“红色”评级。
英国皇家学院发现，护士们的工作很紧张，除了正常的新生儿职责外，还要在产科病房帮忙，给另一个病房的婴儿开抗生素。
2015年底，一名资深儿科医生给医院首席执行官托尼·钱伯斯(Tony Chambers)发了一封电子邮件，报告说该部门的员工“长期超负荷工作”，“没有人在听”。
她写道:“在过去的几周里，我看到一些医疗和护理同事流泪。”
医生们轮班工作超过20个小时，病房非常繁忙，“有几次我们用完了孵化器等重要设备，”顾问警告说。
“这是我们现在的正常工作模式，并不安全。物体被拉伸得越来越薄，处于断裂点。当事情突然发生时，伤亡的要么是儿童的生命，要么是我们工作人员的身心健康。”
2016年2月，护理质量委员会(CQC)进行了一次检查，发现新生儿病房人手不足，“缺乏存储空间和资源来照顾需要严格感染控制措施的患者”。
医院知道条件需要改善，并在2012年发起了300万英镑的筹款呼吁，以建立一个更大、更现代化的婴儿病房，但到2015年，只筹集了所需金额的一半。
病房里的房间很小，婴儿床放得太近，“让护理变得更有挑战性”，光线也很差。
皇家学院的报告警告说:“由于存储空间不足，导致许多设备被存放在走廊里。
“从一个区域到另一个区域的直接可视性很差，婴儿经常被转移以适应视力——这是系统中的一个额外风险。”
当死亡人数开始激增时，信托机构进行了尸检，并在“死亡率和发病率”会议上审查了情况。
但皇家学院表示，他们担心当地的儿童死亡保护概述小组似乎并不知道这一系列死亡事件，而且一些案件没有在5天内进行快速审查。
在发生原因不明的死亡或病人受到伤害的情况下，通常在五天内进行审查，以便立即采取补救行动。
新生儿病房主任斯蒂芬·布雷里博士声称，他曾试图在2015年10月之前表达对死亡人数上升的严重担忧。
《每日电讯报》了解到，工作人员还试图提醒CQC检查员注意2016年2月因患者安全问题导致的死亡人数激增，称他们已经通知了医院管理层，但很难让他们听到。
据医院内部消息人士透露，CQC没有询问有关患者安全问题的任何细节，尽管告诉医生他们将在晚些时候回来讨论这个问题，但他们从未这样做过。
CQC告诉《每日电讯报》，顾问们在2016年2月的检查中并没有提到死亡人数增加的问题，直到6月底才意识到这个问题。
一位发言人说:“在2016年检查的焦点小组中，信托基金的一些顾问(包括在新生儿病房工作的顾问)与CQC分享了他们的担忧。
“这些担忧与人员配备水平、缺乏高级管理层和顾问的支持有关，他们认为存在欺凌文化，他们向管理层提出的担忧被忽视了。”
“我们当天直接联系了信托基金的医疗主管，传达了这些问题，以便采取行动回应。”
皇家学院的调查发现，几乎没有尝试将各部门联合起来“积极应对不断上升的死亡率”，信托基金似乎对一些死亡漠不关心，以至于它们在风险登记册中被记录为“绿色低危害风险”。
2016年7月，莱特比被移出病房，信托机构将该病房降级为一级，这意味着它只允许处理不需要重症监护的婴儿，而且主要是怀孕32周后出生的婴儿。
情况立即得到改善，此后不再有婴儿意外死亡。
皇家学院的报告称:“自从临时调任以来，工作人员报告说他们感觉更平静，更自信，士气/疾病也有所改善。”
