对一名前医院电工如何能够强奸和性侵犯100多名已故妇女和儿童的调查发现，“严重的失误”导致他的犯罪行为在15年里没有得到制止。
据发现，他在一年内进入医院停尸房444次，“未被注意和未经检查”。
今日公布的一份报告显示，“早在2008年，高级管理层就意识到太平间的运营问题”。这份报告来自调查的第一阶段。
调查主席乔纳森?迈克尔爵士(Sir Jonathan Michael)向梅德斯通和滕布里奇韦尔斯信托基金(Maidstone and Tunbridge Wells Trust)提出了17项建议，戴维?富勒的罪行就是在那里发生的。
这包括确保非停尸房工作人员和承包商陪同进入停尸房，并安装闭路电视摄像机。
由时任卫生大臣萨吉德·贾维德两年前发起的公开调查发现，管理部门存在“严重失误”。
从2008年到2020年，电工大卫·富勒在肯特医院的停尸房虐待了至少101名妇女和女孩的尸体。
这位来自东苏塞克斯的69岁老人因1987年在滕布里奇韦尔斯谋杀温迪·奈尔和卡罗琳·皮尔斯而于2021年12月被判处终身监禁。
迈克尔爵士是前顾问和NHS医院的首席执行官，他说富勒“经常在合同规定的时间之外工作，在太平间承担不必要的任务，或者不应该由患有慢性背部疾病的人来执行”。
迈克尔爵士表示:“此事从未受到适当质疑。”“几乎没有人考虑谁会进入太平间。富勒在一年内进入停尸房444次，这都没有被注意到，也没有得到控制。”
富勒自1989年以来一直在现已关闭的肯特和苏塞克斯医院和坦布里奇韦尔斯医院工作。
他把自己虐待受害者的过程拍了下来，据说还“反复去看同样的尸体”。
警方在搜查他与家人住在东苏塞克斯希思菲尔德的三卧室住宅时，发现了一个图书馆，里面有818051张他的虐待照片和504段视频。
迈克尔爵士表示，他希望防止“类似的暴行”再次发生。
“我们错过了质疑富勒工作方式的机会，”迈克尔爵士表示。
作为第一阶段报告的一部分，调查人员与200名证人进行了交谈，并审查了3700份文件，以调查富勒如何能够获得他所做的访问权限。
未来阶段将研究更广泛的系统性问题。
